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Loué
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Utilisation du véhicule
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Usage professionnel
Agricole
Autres
Veuillez préciser
Kilomètres parcourus par an
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5001-10000
10001-15000
15001-20000
20001-25000
25001-30000
Plus de 30000
Combien de kilomètres aller simple pour le trajet quotidien ?
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N/A
0-5
6-8
9-16
17-24
25+
L'ajout de ce véhicule entraînera-t-il des changements dans l'utilisation des autres véhicules ?
*
Oui
Non
Demande de couverture responsabilité civile envers les tiers
*
$1,000,000
$2,000,000
Demande de couverture en cas de collision et de franchise
*
Aucune
500 $
1000 $
Supérieur
Please specify
*
Comprehensive coverage and deductible requested
*
Aucune
300 $
500 $
Supérieur
Please specify
*
All perils coverage and deductible requested
*
Aucune
500 $
1000 $
Supérieur
Please specify
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Principal
Occasionnel
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Date de naissance
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Type de conducteur
Principal
Occasionnel
Conducteur #3
Nom et prénom
Date de naissance
MM slash DD slash YYYY
Type de conducteur
Principal
Occasionnel
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